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玻尿酸注射后前额迟发型静脉血栓

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今天分享的主题,是笔者看文献看见的第一例透明质酸填充剂注射后前额静脉血栓的病例。笔者只想问你们,冬天到了,你们的城市下雪了吗?因为笔者收到了粉丝在雪地上画出的“btxa”照片,笔者好感动的说。没想到我们这么一个学术的号,也有偶像级别的待遇。

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我们现在最常用的填充剂就是玻尿酸了,因为它具有良好的生物相容性,不良反应又比较轻微。当皮肤对填充剂注射产生不良反应时,可能会出现局部水肿或红斑,在几天内消失。严重的并发症,如皮肤坏死,甚至脑梗死,是罕见的。Beleznay等人描述了血管并发症的发生率高达3/1000。大部分的血管并发症已被报道是与皮肤坏死有关。今天要分享的前额静脉血栓形成是透明质酸填充剂注射后的迟发不良反应,目前还没有报道。

病例详情

35岁女性患者,在前额区域接受了透明质酸填充剂注射。大约3个月后,她的右眉毛上方出现肿胀,同时出现头痛和右眼闪光(如下图所示)。她之前没有任何疾病,也没有定期服用任何药物。除了几年前进行的鼻中隔成形术外,她没有做过任何手术。由于患者不知道她的病情与注射填充剂有任何关系,她最初并没有在急症室提及。

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图:咦,国外假睫毛也接得这么凶的吗?

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于是多学科会诊,由神经内科、血管内科、血管外科医生、皮肤科医生和耳鼻喉科医生一起进行的。在神经内科,没有发现局灶性神经缺损。彩色双功能超声检查显示右额叶静脉血栓形成,直径约2厘米(见下图)。

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图:超声显示右额叶静脉血栓形成(大箭头)

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MRI扫描未发现窦性静脉血栓形成的并发症。排除进一步的神经功能缺陷,CT扫描(颅骨)不明显。血液检查无凝血病发生。额静脉血栓形成的病因起初仍不清楚。采用低分子肝素(60 mg皮下1~0-1)治疗,后改为阿比沙班(5 mg 1-0-1)。


这种治疗下,患者仍报告前额持续剧烈疼痛。直到出现目前的症状,她还没有认识到在3个月前她的额头上注射行为。抗凝治疗4周以上,血栓形成明显,症状稳定。因此,在联合手术中,在局部麻醉下切除静脉血栓形成的部分,并在血栓形成附近结扎静脉(如图所示)。

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在后期随访中,她没有症状,前额也没有肿胀。留下的疤痕很小,但并没有影响患者。术后直接停止抗凝治疗。组织学结果显示,静脉血栓形成与慢性炎症反应的异物,提示这是透明质酸( Alcian 蓝染色)。

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图:真*真相大白

可能的发生机制

这个案例中,额叶静脉血栓形成导致了患者反复疼痛和明显的额头肿胀。意识使用低分子量肝素(由于其抗凝和抗炎作用)治疗血栓形成。然而,这些治疗效果甚微。经过几周的抗凝血后,症状仍在继续。最可怕的风险是血栓形成可能发展到深静脉系统,从而导致危及生命的静脉血栓并发症。最终,医生建议手术去除血栓形成。

不幸的是,在这个病例中,患者一开始没有提到填充剂注射,从而导致了诊断和治疗上的延迟。这揭示了详细的病史和身体检查的重要性,包括询问有关接受注射的问题。我们应该考虑在年轻的有不明原因的面部肿胀患者的血栓形成作为鉴别诊断。患者应该积极地被问到他们是否在过去做过填充剂注射。

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另一个令人惊讶的方面是注射3个月后血栓才出现。据我们所知,还没有任何病例在注射填充剂几个月后出现延迟反应。Cassiano等人描述了注射透明质酸填充剂2天后前额皮肤的迟发性坏死。本例患者的组织学结果证实了组织对透明质酸填充剂的慢性炎症反应。已经证明血管相关并发症可由血管内注射或外压引起。假设填充剂是被包裹的,填充剂没有与免疫系统接触,或者患者在注射透明质酸填充剂后的头几个月内出现临床无症状的并发症。由于填充剂仍在结缔组织中发现,并发症如血栓可能在注射几个月后再次发生。

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